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关于医保卡的那些事

关于医保卡的那些事

本文摘要:保险公司有三不赔这也不赔那也不赔稳赚不赔,虽然是老友的玩笑话,可是反映了部门事实:理赔有时是欺负老实人的游戏,自己的权利如果不明白维护,没人有义务帮你。医保卡是“小我私家账户”的载体,现在基本已经被社会保障卡所替代。 中海内地于上世纪90年月末借鉴新加坡履历引入强制医疗储蓄制度,可是治理上远不如新加坡科学而精致,其中一个问题是小我私家的医疗储蓄账户无法与家人共用。青年人医保卡的钱用不出去,暮年人医保卡的钱又不够用,有些家庭成员甚至没有医保。

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保险公司有三不赔这也不赔那也不赔稳赚不赔,虽然是老友的玩笑话,可是反映了部门事实:理赔有时是欺负老实人的游戏,自己的权利如果不明白维护,没人有义务帮你。医保卡是“小我私家账户”的载体,现在基本已经被社会保障卡所替代。

中海内地于上世纪90年月末借鉴新加坡履历引入强制医疗储蓄制度,可是治理上远不如新加坡科学而精致,其中一个问题是小我私家的医疗储蓄账户无法与家人共用。青年人医保卡的钱用不出去,暮年人医保卡的钱又不够用,有些家庭成员甚至没有医保。这时候许多人就会拿着有富余资金的医保卡为怙恃或亲戚代开药,下层医院和药店也疏于对医保卡使用者的身份识别,所以这是最常见的“医保卡外借”。现在开放家人共用“小我私家账户”的地域仍是少数。

另有一种骗保方式是“冒名住院”。“冒名住院”未必会牵扯到“小我私家账户”的使用,可是一定会涉及到统筹基金。

管理住院手续比门诊就诊和药店购药庞大些,身份识别较为严谨,“冒名住院”有时会有医务人员到场其中,所以是一种极端的“医保卡外借”。在开放家人共用“小我私家账户”的地域,会泛起“实名住院”可是其家人的医保卡有消费记载的情况,这种就不是本篇所讨论的“医保卡外借”。要分外说明的是,是不是门诊就诊就不会涉及到统筹基金的使用呢?谜底是否认的。

对于已开展门诊统筹的地域、享有特殊门诊待遇的人群,门诊就诊还是会涉及到统筹基金的使用,这类人群的医保卡更让非法分子看重。许多热情洋溢散布“医保卡外借”恐慌的营销号,其实连这些基本事实都没搞清楚。询问见告主义厘清事实后,可以开始正式的讨论。

《保险法》第十六条第一款划定:“订立保险条约,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实见告。”这里有两层寄义:一是投保人负有法定的如实见告义务;二是投保人不需要主动见告,而是保险公司先提出询问后,投保人才如实回覆,这就是“询问见告主义”。

在实务中,保险公司一般通过《投保书》的“询问表”对投保人提出询问。《保险法》第十六条第二款划定:“投保人居心或者因重大过失未推行前款划定的如实见告义务,足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权排除条约。”这意味着保险公司排除条约(并拒赔)需满足两个条件:一是投保人居心或者因重大过失未推行如实见告义务;二是投保人未如实见告的事项足以影响保险公司的核保结论。

那么,“医保卡外借”会不会影响保险公司的核保结论呢?这个问题的谜底险些是保险业的“知识”。保险公司职员、保险业务员、保险营销号都市说“医保卡外借”影响核保,要如实见告,甚至要“多家投保”,看看哪家保险公司能网开一面。既然保险公司认为“医保卡外借”影响核保结论,那么根据“询问见告主义”,订立保险条约时,保险公司就应该向投保人提出相关的询问。

可是保险公司问了吗?到现在还没有看到哪家保险公司对是否有“医保卡外借”的情况举行书面的询问。既然保险公司不问,那么理论上投保人就无须见告。普通消费者也不相识保险公司的核保规则,只有部门消费者将“医保卡外借”的情况主动见告。

此时,“询问见告主义”酿成“主动见告主义”。一种泛滥的说法是:有过“医保卡外借”行为的人潜在更高的道德风险,所以保险公司要思量拒保。

既然保险公司认为这类人群的道德风险高影响核保,那为什么订立条约前不问清楚呢?为什么要收取不明真相的消费者的保费,让他们陷于虚假的宁静感中?为什么要收取“高风险”人群的保费,等到理赔时才扯皮?为什么不自绝于这类人群的业务?“医保卡外借”现象有多普遍保险公司心理没数吗?为什么要等到理赔时才提出移送公安机关?到底是哪一方存在道德风险?不知道读者对这篇文章的标题是赞同还是阻挡?实际上岂论赞同或阻挡,保险公司其实从来没有以“医保卡外借”为由解约拒赔。这是个伪命题。要依据《保险法》第十六条解约拒赔,前提是投保人对保险公司提出的问题没有如实见告。

既然保险公司没有问过“医保卡外借”的情况,那么以“医保卡外借”为由解约拒赔自然是站不住脚。“医保卡外借”的拒赔案件,保险公司其实仅凭医保卡所发生的相关就医购药记载,给被保险人扣上“带病投保”的帽子,然后援引相应的康健询问条文来证明投保人未如实见告。举个栗子,如果张三用自己的医保卡去医院代开“降糖药”,根据保险公司的脑回路,张三就是糖尿病患者。

扣上“糖尿病患者”的帽子,然后以“患糖尿病未如实见告”为由解约拒赔,“巧妙”避开了《投保书》没有对“医保卡外借”举行询问的毛病。而本质上,张三是如实见告的,如果投保时简直没有糖尿病而见告患有糖尿病,那才是真正的未如实见告。最基本的问题是:理赔应不应该基于客观事实?理赔到底要不要实事求是?反过来看,如果被保险人仅拿着购置“抗癌药”的药品清单向保险公司索赔,保险公司认不认呢?保险公司会不加以核实就认定被保险人罹患癌症然后赔付吗?如果被保险人提供写着其本人名字的病历索赔,实际有“冒名住院”的嫌疑,保险公司会不弄清事实就直接赔付吗?在技术上,通过被保险人的体检陈诉佐证、通过相关亲属的就医记载佐证、通过手术疤痕佐证、通过医学判定佐证、通过前后影像学陈诉的对比佐证、通过药店和医院的录像佐证……这些不都是保险观察用于核实“冒名顶替案”的手段吗?怎么在“医保卡外借”问题上就不用了呢?攻击保险欺诈,对保险公司来说有难题,但“难题”不是可以犷悍拒赔的理由。

核实是否“医保卡外借”,对保险公司来说很贫苦,但“贫苦”不是可以武断“扣帽子”的捏词。穷尽证据还原事实,正是法院在做的。理赔和执法一样,判断应该建设在客观事实的基础上。这不是高深的原理,只是基本的知识。

如果理赔是基于扭曲的事实,那么消费者凭什么要买保险?退一步讲,如果保险公司在理赔阶段实在没有意愿或者没有能力对“医保卡外借”举行判别,那么投保前为什么不说清楚呢?为什么要等到理赔时才“一刀切”的疑罪从有呢?对恶的纵容是恶的一种有一种为保险公司辩护的说法:“医保卡外借”是违法犯罪。似乎现在执法没有明文写上医保卡外借属于犯罪的吧?再重复一遍:要依据《保险法》第十六条解约拒赔,前提是投保人对保险公司提出的询问没有如实见告,且未如实见告的事项足以影响保险公司的核保结论。“医保卡外借”是否违法,与投保人未推行如实见告义务之间有什么逻辑关系呢?如果保险公司认为“医保卡外借”是违法犯罪,有这种违法行为就要解约拒赔,那么保险公司订立条约前就应该提出相关的询问!如果不问,何来未如实见告之说?医保卡外借”的问题,不仅是营销号在以谣传讹,就连许多保险公司的“专家”都没有真正独立思考过。

这不是保险行业的笑话吗?恐怖的不是流氓,而是视流氓习以为常。最后重复一遍:在某些情况下,理赔是欺负老实人的游戏。

这让人难以接受,却是客观存在的。面临不合理的拒赔,你可以质疑保险公司的证据真实性?证据是否足以证明其主张?理赔决议是否合理?从而倒逼保险行业进步。也可以听信保险公司的一面之词,忽视执法,把冤枉视作合理,最终葬送自己的权益。

今天的文章就分享到这,希望对你有所资助,也可以帮助转发让更多的人相识保险的真实性。


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